Quelques nouveautés du 05/03/2019. (notes personnelles du DR ZIEGLER n'engageant que lui même)

 

SEP

Notre pétition d'octobre 2018 a connu un grand succès avec 2007 signatures...Elle a été envoyée au début de l'année 2019 en recommandé au Ministère de la Santé....

A ce jour aucune réponse...Nous allons relancer le cabinet le la Ministre ...nous ne lâcherons pas devant ces incohérences de l'agence du médicament et surtout de la Commission de Transparence de cette agence...

La situation s'est encore dégradée depuis mon dernier point...

Nous allons quand même commencer par une très  bonne nouvelle  depuis le 04/03/2019 : Ocrelizumab Ocrevus* va enfin pouvoir être utilisé pour les SEP RR rémittentes actives (et par extension aux formes secondairement progressives actives)....alternative possible à Tysabri et Gilenya....ou précieux relais lorsque ces médicaments ne peuvent plus être utilisés (échec thérapeutique ou séropositivité JCV pour Tysabri)...

L'utilisation est simple : 2 perfusions à 15j de 300 mg en HDJ puis 600 mg tous les 6 mois... 45 patients ont déjà été traités (SEP PP actives) à CLIFRANSEP et notre impression clinique efficacité tolérance est bonne...

Malheureusement les aberrations franco françaises font que , ce médicament , le seul ayant démontré une efficacité dans les formes PP progressives primaires , ne sera pas remboursé car cette fameuse << commission de transparence>> lui a attribué une note insuffisante pour ASMR : amélioration du service médical rendu...Pourtant ce produit est disponible et remboursé dans plus de 60 pays europe et autres dont USA SUISSE ALLEMAGNE...il n'y avait plus de neurologues dans cette commission ...un scandale !

Encore une fois les Français se distinguent dans le mauvais sens ...et ce sont les patients qui en paient le prix... Les neurologues sont obligés de contourner la loi et d'utiliser un bio similaire du Rituximab précurseur d'Ocrelizumab...ayant la même activité biologique , peut être la même efficacité , mais aucune comparaison scientifique validée n'a pu être faite... Pourtant nous sommes en Europe  et Ocrelizumab a bien une AMM autorisation de mise sur le marché Européenne pour toutes les formes de SEP.

Nous demandons la suppression de cette commission de transparence qui ne sert à rien et le respect des AMM européennes...

Autre mauvaise nouvelle : la Biotine à très hautes doses QIZENDAY comprimés ne sera plus remboursée à partir du 15/04/2019...en attendant les résultats d'une nouvelle étude internationale..le Laboratoire MEDDAY recherche des solutions avec le ministère...quid des nombreux patients SEP progressifs améliorés ou stabilisés par ce produit par ailleurs atoxique et bien supporté ???    quels sont les irresponsables prenant ces décisions au Ministère ?

Nous rappellerons aussi que les patients français SEP RR  ne pourrons pas avoir accès contrairement aux autre pays européens à MAVENCLAD cladribine ....concurrent aussi de Gilenya , Tysabri , Ocrevus...et que LEMTRADA n'est toujours pas remboursé en 3 ème ou 4 ème ligne...ou va t'on ?

PIDC IGIV immuno globulines intra veineuses

Les PIDC , neuropathies inflammatoires peuvent être traitées par coricides , immune suppresseurs ou IGIV...nous commençons souvent si possible par les corticoides..si échec ou intolérance on passe aux IGIV... plus de 100 patients sont traités par CLIFRANSEP..

Compte tenu d'une défaillance momentanée du laboratoire français LFB et d'une demande mondiale en augmentation , des périodes de carences en IGIV sont de plus fréquentes..le Ministère a demandé une validation par centre<<expert >> c'est à dire par CHU , de chaque dossier de patient traité par IGIV.... cette validation se fait par transmission de données cliniques biologiques et EMG pour chaque patient ...

Or CLIFRANSEP suit environ 120 dossier.... le CHU et les autres centres ont beaucoup , beaucoup moins de dossiers , pour différentes raisons , la principale étant une activité de plus de 25 ans dans ce domaine du DR ZIEGLER et un bassin de recrutement qui dépasse le nord de la franche comté...

Les dossiers ont commencé à être envoyés depuis l'automne , certains acceptés et d'autres refusés...Nos confrères du CHU n'ont pas toujours mesuré la gravité de leur décision et la mise en péril de l'autonomie pour certains patients , qui se sont manifestés vertement..le processus et bloqué pour l'instant et un autre centre expert sera peut être désigné...Par ailleurs le CHU de Besançon ne reconnait pas comme prioritaire certaines indications , alors que d'autres CHU comme Strasbourg les traitent..discrimination ???

La vie est un combat permanent et nous ferons tout pour pouvoir continuer à soigner nos patients..

 

 

 

Le point du Conseiller Scientifique, Docteur François ZIEGLER

au 21 octobre 2018. 

 

HALTE AU NON REMBOURSEMENT

DE CERTAINS MEDICAMENTS NEUROLOGIQUES !

 

SIGNEZ la PETITION ci dessous :

PETITION : HALTE AU NON REMBOURSEMENT DE CERTAINS MEDICAMENTS NEUROLOGIQUES !

 

Chers Amis de CLIFRANSEP, l'heure est grave !

Le système de soins français est un des meilleurs du monde. Toutefois, des failles importantes sont apparues récemment.

Nous prendrons l’exemple de l’OCRELUZUMAB-OCREVUS.

Enfin, les neurologues disposent d’une molécule ayant montré une efficacité dans les formes primaires progressives actives de SEP, sclérose en plaques SEP PP à un stade précoce de la pathologie.

Jusqu’à présent aucun médicament n’avait prouvé vraiment une action dans ces formes relativement rares mais très invalidantes de la SEP. De très nombreux essais cliniques s’étaient avérés négatifs.

Après des études répondant aux exigences modernes de qualité, OCREVUS a logiquement obtenu une AMM européenne (Autorisation de Mise sur le Marché).

Il est désormais distribué dans 60 pays dont les Etats Unis, l'Allemagne, la Belgique, la Suisse...

La commercialisation a débuté en France sous la forme d’une ATU (Autorisation Temporaire d’Utilisation) de cohorte, puis sur dossier et quelques patients ont déjà pu en bénéficier.

 

Coup de théâtre le 11 juillet 2018 ! La Commission de la Transparence de la HAS (Haute Autorité de Santé) considère que "Ocrevus n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu ASMR (niveau V, c’est à dire minime) dans la stratégie thérapeutique de la SEP PP", ce qui ne permettra pas le remboursement du produit.

En attendant la parution au JO, le traitement est encore disponible quelques jours.

Concernant les formes rémittentes de SEP (autre dossier) pour lesquelles OCREVUS est également efficace, l’avis n’est pas encore paru.

Cette nouvelle a semé la consternation dans les services neurologiques et dans les réseaux SEP.

 

Un autre produit ALEMTUZUMAB-LEMTRADA a connu les mêmes déboires, provoquant une réelle perte de chance pour quelques cas très pointus de formes très inflammatoires de la SEP en échec des traitements usuels (il s’agit d’une 3ème ligne pour les SEP RR (rémittentes très actives)).

Ce médicament manque désormais beaucoup pour nos centres SEP.

 

Nouveau coup de théâtre la semaine dernière ! MAVENCLAD-CLADRIBINE, très attendu comme 2ème ou 3ème ligne dans la SEP RR rémittente, subit le même sort !!!

De nombreux patients sont en attente de ce médicament...

 

Nous rappelons également pour mémoire le déremboursement des médicaments anti-Alzheimer dont l’effet est beaucoup plus modeste mais non négligeable, de l’avis des neurologues de terrain que nous sommes.

Que se passe t-il à l'agence du médicament ? Sommes nous en Europe ou non ? A quoi sert l'agence européenne du médicament si ses décisions sont rediscutées ? Comment imaginer qu'un patient Belge ou Allemand disposera des dernières nouveautés pour sa SEP... et pas le patient Français !! Ne sommes nous pas une des grandes puissances Européennes ?

A quoi rime l’Europe si certains patients Européens n’ont pas accès à des médicaments agréés par l’agence médicale européenne ?

Qui est responsable de cette situation absurde et révoltante ?

Non, ce n'est pas Le Président de la République ni La Ministre de la Santé.... Mais c'est un abus de pouvoir de prétendus experts de l'agence du médicament qui analysent les études cliniques, bien éloignés de la réalité et de la souffrance des patients et de leurs familles.

Leur scepticisme, qui n’est pas sans rappeler celui de certaines revues médicales grand public, est totalement déprimant…

En effet, il semble que ces commissions comportent de moins en moins de spécialistes de la pathologie pour éviter tout conflit d’intérêts.

Une rediscussion des décisions européennes est elle vraiment indispensable ?

Quelle perte de temps et d’énergie ! A quoi servent vraiment ces fonctionnaires ? 

Quelle déception pour les chercheurs ayant mené les études et les patients en attente de traitement…

 

IL FAUT REAGIR ! CLIFRANSEP a mis en ligne une pétition !

Merci de diffuser dans vos réseaux sociaux cette pétition et ce message.

 

PETITION : HALTE AU NON REMBOURSEMENT DE CERTAINS MEDICAMENTS NEUROLOGIQUES !

 

 

 

Quelques réflexions 25 avril 2018

Concernant la SEP :

Notre équipe soignante a pu débuter nos 3 premiers traitements par OCRELIZUMAB-OCREVUS grâce à un dispositif particulier nommé ATU de cohorte : dispensation du médicament par pharmacie hospitalière sur demande spécifique au ministère uniquement pour des cas très ciblés et critères très stricts : uniquement formes primaires progressives d'apparition relativement récente, handicap encore relativement limité, forme inflammatoire évolutive selon critères cliniques et IRM, patients de moins de 55 ans.

La mise en place du protocole d'administration s'est très bien déroulée : 2 perfusions de 300 mg en HDJ à 15 jours d'intervalle le premier mois, puis 1 perfusion tous les 6 mois.

L'ATU de cohorte est désormais terminée mais les patients répondant aux même critères peuvent être traités sur demande argumentée au pharmacien hospitalier 

Plusieurs futurs patients sont en attente.

Pour les autres formes : rémittentes et secondairement progressives (plus fréquentes), il faudra attendre la mise sur le marché d'OCREVUS (début 2019 ?). Patience !!!

Nous déplorons toujours le non remboursement en France d'un autre médicament pour les SEP rémittentes sévères en 3ème ligne thérapeutique (après TYSABRI et GILENYA) : ALEMTUZUMAB-LEMTRADA.

Heureusement, nous avions pu l'obtenir en compassionnel (offert par le laboratoire GENZYME) pour 6 de nos patients juste avant ce non remboursement. Nos patients vont plutôt bien. Notre présidente Géraldine BEIN va écrire au ministère en votre nom, patients de CLIFRANSEP pour s'élever contre ce paradoxe regrettable pour quelques patients en échec thérapeutique.

Concernant la BIOTINE QIZENDAY : médicament également en ATU de cohorte pour les SEP progressives primaires ou secondaires, plus de 90 patients de CLIFRANSEP sont traités. Ce sont nos infirmières CLIFRANSEP qui vont remplir avec nous la lourde tâche bureaucratique du suivi des patients, ce sont elles qui vous appellent tous les 3 mois. Sans elles, nous n'aurions jamais pu participer à ce suivi, un immense MERCI à nos 4 infirmières d'éducation thérapeutique.

Nous avons désormais un recul de bientôt 2 ans et nous avons pu constater quelques cas exceptionnels d'efficacité : amélioration d'un km du périmètre de marche pour un de nos patients (également pharmacien et plutôt septique au début), abandon d'une ou deux cannes pour d'autres, abandon des auto-sondages pour quelques patients.

Certains patients nous disent seulement qu'ils ne s'aggravent plus ou moins, c'est déjà beaucoup ! Essayez de poursuivre votre traitement et persévérez !

 

Concernant les PIDC (Polyneuropathies Inflammatoires Démyélinisantes Chroniques) :

Il s'agit d'une pathologie plus rare que la SEP et insuffisamment médiatisée Nous en parlerons beaucoup lors de la réunion du 26 mai 2018 à Franchevelle.

Nous avons régulièrement de nouveaux cas. Les tableaux cliniques sont très variés.

Il y a de plus en plus de tensions au niveau mondial sur un des traitements très utilisé par CLIFRANSEP : les IGIV immunoglobulines polyvalentes. Il s'agit de composants du sang extraits lors des dons du sang, donc soumis à des fluctuations. La demande mondiale s’accroît et il y a de plus en plus de pénuries. Les pharmaciens doivent jongler entre les différents fournisseurs, les groupements hospitaliers négocient donc avec les laboratoires. Les molécules peuvent changer d'année en année. En théorie, les produits ont une efficacité équivalente.

Soyez tolérants, nous faisons au mieux pour satisfaire nos patients.

 

 

Compte rendu du Congrès ECTRIMS ACTRIMS Paris fin Octobre 2017 (congrès européen et américain sur la SEP)

Le Docteur Jary et moi même avons eu la chance de pouvoir participer à ce grand rassemblement  annuel qui avait lieu au Palais des Congrès de Paris.

Le grand amphithéâtre était totalement noir de monde soit près de 4000 neurologues du monde entier...

Vous aurez dés que possible une synthèse des principaux scoops...

Cette participation des neurologues en hausse constante traduit bien le dynamisme de la recherche concernant cette maladie qui constitue désormais la principale cause de handicap du sujet jeune.

Il est très difficile de résumer les centaines de communications ou posters scientifiques....

Voici quelques uns des top abstracts:

• intérêt des anti corps anti MOG (myéline associated glycoprotéine) : de très nombreux articles et posters reconfirment l'intérêt de ce marqueur retrouvé dans certains cas de neuropathies optiques ou myélites isolées, de maladies de DEVIC , d'ADEM (encéphale-myélites aiguës)  de formes  pédiatriques....
• intérêt de la recherche  des bandes oligo-clonales à la ponction lombaire : ces fameuses bandes présentes dans 80 à 90% des SEP est  indispensable au diagnostic des SEP progressives primaires, mais aussi parfois utile au diagnostic très précoce des formes rémittentes.
• plusieurs communications dont celle de LASSMAN en plénière reviennent sur l'atteinte très précoce dans la maladie du cortex (<<écorce >>de surface du cerveau , substance grise)) alors que l'on pensait il y a quelques années qu'il s'agissait uniquement une maladie de la profondeur du cerveau (substance blanche)...De nouvelles techniques d'imagerie IRM mettent mieux en évidence cette atteinte : IRM à hauts champs 3 et surtout 7 Teslas...Une atteinte du cortex avec atrophie secondaire est mise en évidence par certaines équipes même dans les formes pédiatriques de SEP.
• en regard du cortex une inflammation de la méninge peut être mise en évidence par certaines techniques IRM aussi...
• une étude italienne (SORMANI) sur 1370 patients  confirme enfin et heureusement depuis 2000 les bénéfices à long terme sur le handicap des traitements de la SEP et plus particulièrement ceux de deuxième  ligne (Gilenya Tysabri)
• dans les formes secondairement progressives les poussées diminuent (ce qui est logique) plus en fonctions de l'âge des patients plus qu'en fonction de la durée d'évolution de la maladie...les études doivent s'adresser donc à des patientes plus jeunes (équipe de Rennes G Edan)
• dans la population Danoise (forte prévalence de SEP connue) la proportion de femmes /hommes a plus que doublé en 60 ans (sex ratio 2,08) : les raisons pourraient venir de l'évolution de la société : moins de gestations , augmentation de l'obésité et du tabagisme chez les femmes d'après les auteurs (MAGYARI)
• incidence augmentée des antécédents de troubles  psychiatriques dans les 5 ans précédant le diagnostic de SEP (MARRIE)
• grossesse et natalizumab (Tysabri)

           La SEP touche de nombreuses femmes jeunes donc en âge de procréer. La grossesse est heureusement tout à fait possible pour les femmes atteintes de SEP. Pendant la grossesse elle même il y a souvent une accalmie dans la maladie. Dans les suites de l'accouchement par contre il y a souvent une recrudescence des poussées. Certains médicaments sont théoriquement toxiques pour le foetus.

Dans les formes sévères de SEP traitées par Tysabri, l'arrêt du traitement au moment de la conception est délicat à organiser et à planifier: risque important de poussée..

KUMPFEL et son équipe (Munich et Bochum) ont suivi 40 patientes qui ont reçu du Tysabri pendant la grossesse et malgré la grossesse .Pour eux la poursuite du Tysabri est recommandée et possible jusqu'à la semaine 30 de gestation (7 ème mois)...au delà risque théorique d'anémie et de carence en plaquettes (peu sévère néanmoins) pour le nouveau né...cette stratégie réduit le risque de poussées sévères durant grossesse et post partum... en pratique on peut continuer Tysabri sans risque durant l'essentiel de la grossesse si besoin dans les formes très sévères...

• données également rassurantes pour les grossesses après alemtuzumab Lemtrada
• bénéfice de l'exercice aérobie: plusieurs études confirment ce bénéfice y compris sur des mesures IRM...
• plusieurs études confirment l'intérêt de traitements précoces à haute efficacité ( Tysabri Gilenya Lemtrada) versus les autres traitements (interférons copaxone aubagio tecfidera) MERKEL
• surtout natalizumab Tysabri et alemtuzumab Lemtrada semblent pouvoir retarder l'apparition de la forme secondairement progressive JWL BROWN et MS base
• alemtuzumab Lemtrada en recours de Rebif confirme un effet clinique et IRM positif 5 à 7 ans après le premier cycle de traitement (étude CARE MS II et TOPAZ )
• après échec des permières lignes (interférons copaxone aubagio tecfidera) une étude (SPELMAN melbourne) recommande de passer au Tysabri plutôt que Gilenya...
• nouveaux médicaments  à venir prochainement :

-ozanimod (proche du fingolimod (Gilenya) confirme son efficacité supériorité et bonne tolérance en phase 3 versus interféron beta 1a Anonex

-siponimod (idem) montré une efficacité dans les formes progressives de SEP

-ocrelizumab a montré enfin une efficacité pour les formes primaires progressives....et même démontré une amélioration sur certains paramètre visuels dans étude OPERA

 -natalizumab a montré une efficacité pour les formes progressives uniquement pour les membres supérieurs dans l'étude ASCEND (GIOVANONI)

-un symposium et plusieurs communications sur Cladribine Mavenclad (Merck) efficace pour les formes rémittentes de SEP : le schéma thérapeutique est simple 4 à 5 jours de traitement en comprimé le premier mois an 1 et 2   , aucun traitement pour les années 3 et 4....Ce médicament a été désormais approuvé par l'agence européenne du médicament...il faudra encore de la patience pour l'obtenir en France....les données de sécurité sont finalement bonnes y compris face au risque de cancer.

 

 

 

 

Effet placebo et nocebo.

Voici quelques éléments pour mieux comprendre notre réactions aux médicaments.

Notre cerveau est éminemment suggestible.

Les essais sur une maladie "simple" comme la migraine nous ont appris beaucoup de choses.

Ces essais effectués par exemple sur 1000 patients étaient organisés pour que 500 patients absorbent une gélule de produit actif, les 500 autres un placebo c’est à dire une gélule remplie de farine par exemple.

Ni le patient, ni le médecin conducteur de l’essai ne connaissent durant l’essai la composition de la gélule.

Les résultats sont étonnants : le placebo améliore plus de 30% des migraineux : un médicament actif doit donc dépasser les 30% d’amélioration.

Plus surprenant le placebo provoque aussi des effets secondaires : eczéma , augmentation des maux de tête , diarrhées allergies par exemple. On parle d’un effet nocebo .

L’effet nocebo d’un médicament est d’autant plus marqué que ce médicament n’est pas accepté par le patient, que la maladie n’est pas assumée , acceptée . Un mot anglo saxon le COPING , difficile à traduire en français, décrit notre réaction individuelle face à la maladie.

Un mauvais COPING favorisera l’effet NOCEBO : multiples effets secondaires ! Et même à l’extrême pour certains patients : intolérance ou rejet de tous les médicaments…il faut savoir décoder ces réactions parfois surprenantes…pour un médicament "moderne" les effets secondaires ne touchent le plus souvent pas plus de 10% des patients…sinon il ne serait pas mis sur le marché...

Dans la SEP et les neuropathies les symptômes peuvent être très variables selon notre état de forme, notre moral , la météo…L’évaluation d’un traitement peut être très difficile dans ce contexte.

Ces maladies chroniques neurologiques peuvent attirer de nombreux guérisseurs plus ou moins bien intentionnés profitant de la complexité de la maladie et du désarroi du patient. D’innombrables propositions thérapeutiques fleurissent y compris dans la presse grand public: régimes , venin d’abeille etc...

Gardez toujours votre bon sens critique et votre prudence. Les produits inactifs peuvent avoir aussi un authentique effet placebo… tous les traitements de ma médecine moderne ou presque ont subi des essais rigoureux contre placebo à double insu.

Fatigue et SEP : faîtes du sport

Symptôme quasi constant au cours de la SEP, la fatigue altère considérablement la qualité de vie.

Les traitements médicamenteux sont souvent décevants : L carnitine , amantadine , modafinil , fampridine sont parfois utiles..

Un traitement de fond bien supporté et efficace réduit parfois mais pas toujours cette fatigue très pénible.

Plusieurs études ont montré paradoxalement que l’exercice physique régulier pouvait réduire cette impression de fatigue .

Faire du sport quand on est épuisé ce n’est pas facile , surtout au début…les éducateurs sportifs , kinésithérapeutes , hôpitaux de jours des Centres de rééducation sont là pour vous aider..

L’échauffement de la température corporelle , phénomène d’UHTHOFF (moindre conduction nerveuse dans des zones démyélisées), peut majorer vos symptômes lors de l’effort… Des vestes réfrigérées (CRYOVESTES) peuvent être utilisées , buvez aussi beaucoup des boissons glacées, douches rafraichissantes.

Difficultés thérapeutiques actuelles

Pour les SEP progressives aucun traitement disponible n’a pour l’instant l’AMM ( autorisation de mise sur le marché). On utilise dans certains cas CYCLOPHOSPHAMIDE dont la tolérance est médiocre.

OCRELIZUMAB anti corps monoclonal anti CD20 a montré enfin une efficacité dans les formes primaires de SEP mais ne sera disponible en France qu’en 2018...Une ATU (autorisation temporaire d’utilisation ) est à l’étude.

La Biotine (Vitamine B8) à forte dose QIZENDAY a montré une efficacité dans une étude contre placebo. Une ATU de cohorte est en cours. La Biotine est nécessaire lors de 3 étapes de la fabrication de la myéline.

La tolérance est bonne.

Pour les formes rémittentes sévères qui échappent aux médicaments actuels de 2 ème ligne (Tysabri Gilenya) ou qui ne peuvent plus être administrés (zéro diagnostics JCV >1,5 après 2 ans de Tysabri) , une nouvelle molécule alemtuzumab était très intéressante.

Malheureusement en France cette molécule n’est plus remboursée , espérons le momentanément...

Docteur François ZIEGLER - Neurologue